Milyonlarca faturayı CO-PİLOT denetleyecek! Milliyet yeni geri ödeme sisteminin ayrıntılarına ulaştı

MİTHAT YURDAKUL – ANKARA – ‘Yenidoğan çetesi’ soruşturmasıyla gündeme gelen, özel hastanelerin geri ödeme sistemi istismarına karşı Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı Vedat Işıkhan yapay zekâlı denetim sistemini duyurmuştu. Milliyet yeni sistemin ayrıntılarına ulaştı. Edinilen bilgiye nazaran, bu yılın birinci çeyreğinde hazırlık çalışmaları başlayan proje kapsamında geliştirilen “CO-PİLOT” isimli programla, yapay zekâdan faydalanılarak milyonlarca fatura ve reçetenin gözden geçirilmesi sağlanacak. Sıhhat, sigorta ve emeklilik datalarının yapay zekâ dayanaklı sistemle entegrasyonu sağlanarak, kontrole dayanak verilecek. SGK tarafından belirlenecek risk senaryoları üzerinden risk tahlili yapılırken; kayıp-kaçak, suistimal, anomali tespiti, data ile karar alma, risk odaklı kontrol, akıllı asistan, data ile kestirim modelleme uygulamaları aktifleştirilecek.

RİSKLİ HASTANE TESPİTİ

SGK’ya tahakkuk ettirilen geri ödeme fiyatların yapay zekâ algoritmalarıyla incelenmesiyle, “riskli alan”, “riskli sıhhat hizmet sunucusu” ve “riskli davranışların” tespit edilmesi ve bu tespitlerin fatura inceleyici tabiplere sunulması öngörülüyor. Projenin hayata geçmesi ile geri ödeme fatura maliyetlerinin düşürülmesi, fatura inceleme operasyon süreçlerinin kısaltılması, iş gücü ile maliyetlerin verimli kullanılması amaçlanıyor.

ÖN ÇALIŞMALARA BAŞLANDI

Proje sürecinde, “MEDULA Fatura İnceleme ve Risk Odaklı Denetim” senaryosu pilot senaryo olarak seçilerek ön çalışmalara başlandı. Projenin pilot çalışmaları kapsamında, “branş ve hastane bazında risk skorlaması”, “işlem bazında yöntemsiz süreç tahmini”; “hastane, hasta, doktor, eczane, ilaç ve ilaç firmaları ortasındaki riskli ağ analizi” ile “fatura inceleyici uzman doktor ekran tasarımı” da yer alıyor.

HEKİM DAVRANIŞLARI

Özel hastanelerin geri ödeme kapsamında fatura ettiği ve kesinti yapılıp yapılmaması için karar alınan ödeme kalemlerinin yanı sıra hastaya ait teşhis, ilaç, analiz üzere fatura ayrıntı bilgilerinin öğrenme verisi olarak kullanıldığı sistem ile hekimlerin karar sisteminin modellenmesi hedeflendi.

ANORMAL BAĞLANTILAR

Daha sonra branş bazında doktor ve tesis davranışlarını öğrenen model, süreçlerin uygun olup olmadığını iddia edebilir hale geldi. Bu biçimde hastane, hasta, doktor, eczane, ilaç ve ilaç firmaları ortasındaki olağandışı bağların tespit edilmesi mümkün hale gelirken, ön çalışma test sonuçlarının da fatura inceleyici tabipler tarafından tekrar kıymetlendirilmesi sağlandı. Sistem ile ilgili farklı tahlil ve sonuçlar ile uygulanabilirlik ile ilgili çalışmaların ise devam ettiği bildirildi. Gerekli insan kaynağı ve sistem altyapısı kurulmasının projenin  ünite taleplerini karşılanabilir hale getirilmesi hedefleniyor.

TEDAVİ, İLAÇ VE MATERYAL BİLGİLERİ SİSTEMDE

Halihazırda SGK tarafından kullanılan sistemle, SGK tarafından sigorta kapsamındaki şahıslara sağlanan sıhhat hizmetlerine ait bilgilerin elektronik ortamda gönderilmesi, “MEDULA” sistemi ile sağlanıyor. Bu kapsamda uygulanan tüm tedavi, ilaç ve materyal bilgileri sisteme kaydediliyor. Hastaneler tarafından SGK’ya gönderilen faturaların vazifeli tabipler tarafından değerlendirilmesinde; tıbbi uygunluk, evrak bütünlüğü, süreç yapma münasebetleri dikkate alınıyor. Bu çerçevede SGK tarafından hizmetler incelenip, gerekli durumlarda kesinti yapılabiliyor.

MİLYONLARCA FATURA GÖZDEN GEÇİRİLECEK

Bakan Işıkhan, yapay zekâ takviyeli programı şöyle duyurmuştu: “Sosyal Güvenlik Kurumumuzda bilhassa yapay zekâdan da faydalanarak geliştirdiğimiz, arkadaşlarımızın üzerinde önemli emek verdiği CO-PİLOT ismini verdiğimiz program ile; nerede ayrıcalık var, sapma var, yanılgı var üzere birçok sorunu, çağın gerektirdiği yapay zekâ takviyesiyle ele alacağız. Faturaların incelenmesi için SGK bünyesinde oluşturulmuş inanılmaz bir grup var. Ayrıyeten CO-PİLOT uygulamamızla yapay zekâdan faydalanılarak milyonlarca fatura ve reçetenin gözden geçirilmesi sağlanacak. Bu uygulama bize bir yanılgı hissesi verecek. Hani standart sapma diyoruz ya, bazen bu sapmaya bağlı olarak da bu çeşit alışılmamış uygulamalarda, kaçak, kayıp, tekrar gerek duyulmayan incelemeler ve tetkikler yapıldığı vakit da bunları rahatlıkla gözlemleyebileceğiz. Bilgi Teknolojileri Genel Müdürlüğümüz tarafından bu hizmet yakın vakitte gündeme alınacak. Böylelikle çağın gerektirdiği kontrol sistemlerini da uygulamış olacağız. Burada risk odaklı kontroller daha da genişleteceğiz.”